Obesidade

A obesidade é definida como o aumento do peso corpóreo em relação ao peso ideal devido ao excesso de tecido adiposo (gordo) no organismo. Atinge indivíduos de ambos os sexos e todas as idades, porém é mais freqüente nos adultos do sexo feminino. Atualmente, muita preocupação também é tida com as crianças e adolescentes, onde os estudos estatísticos mostram que é crescente o número de obesos nessa faixa etária.

Trata-se de fenômeno multifatorial cuja origem envolve componentes genéticos, endocrinológicos, metabólicos, comportamentais, psicológicos e sociais.

A obesidade não é um problema moral, nem mental ou falta de força de vontade. Hoje se sabe que é uma doença e que o seu tratamento leva a redução do número de complicações e da mortalidade de pessoas que teriam sua expectativa e qualidade de vidas diminuídas.

 

Tratamento Clinico da Obesidade

A primeira opção para se livrar do excesso de peso é o chamado tratamento clínico. Normalmente após uma avaliação de um médico endocrinologista, excluídas as causas clinicas, o mesmo deverá propor ao paciente uma mudança na escolha alimentar, priorizando alguns tipos de alimentos em detrimento de outros, reorganizar os horários das refeições, iniciar ou aumentar a pratica de atividade física, podendo em casos especiais propor o uso de medicação que otimize a perda de peso e facilite as mudanças comportamentais.

Normalmente solicita-se uma avaliação nutricional que pode ser feito por uma nutricionista ou por um médico com especialização em Nutrologia. Também podem fazer parte da equipe um fisioterapeuta, um Educador Físico e um psicólogo. O objetivo é a conscientização da sua relação com a comida e o que ela representa na vida do paciente, da necessidade de trocar o sedentarismo e a má alimentação por hábitos de vida mais saudáveis que contemplem atividade física e uma dieta balanceada.

Nos casos em que ocorre falha do tratamento clinico da obesidade e o mesmo se mostra ineficaz, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. O método é conhecido popularmente como “redução de estômago”, mas vai muito mais além. Existem vários métodos ou tipos de cirurgias disponíveis, que devem ser aprovadas pelo CFM (conselho federal de medicina), para uso e pratica clínica, cabendo ao médico apresentá-los ao paciente e recomendar o mais apropriado e seguro para cada caso.

 

Cirurgia Bariátrica e Metabólica

A cirurgia bariátrica e metabólica, também conhecida como cirurgia da obesidade, ou, popularmente, redução de estômago, reúne técnicas com respaldo científico, destinadas ao tratamento da obesidade mórbida e ou obesidade grau III e das doenças associadas ao excesso de gordura corporal ou agravadas por ela.

O conceito de cirurgia metabólica foi incorporado há cerca de dez (10) anos pela importância de estudos científicos demonstrando que os órgãos envolvidos na cirurgia Bariatrica produziam substancias hormonais e que a cirurgia na verdade alterava esse equilíbrio hormonal inicial de uma maneira benéfica ao paciente obeso, seja na perda de peso, seja no controle e até na cura de doenças , como o diabetes, hipercolesterolemia, hiperuricemia, hipertensão arterial, esteatose hepática (gordura no fígado), apineia do sono, parte da síndrome plurimetabólica e outras.

 

Bypass Gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)

 Veja o esquema abaixo e observe as anotações abaixo dele para entender o que acontece:

Estudado desde a década de 60, o by-pass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a aproximadamente 70% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e sua eficácia na resolução das doenças associadas. O paciente submetido à cirurgia e perde de 70% a 80% do seu excesso de peso inicial. Nesse procedimento é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial, gordura no figado, dislipidemias (aumento do colesterol e/ou triglicérides).

Uma curiosidade: com a costura do intestino que foi desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome: “Y” de Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica.

 

Gastrectomia Vertical

Também conhecida como cirurgia de Sleeve ou gastrectomia em manga de camisa. Esse procedimento e considerado restritivo e metabólico e nele o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mililitros (ml).

Essa intervenção também provoca uma boa perda de peso, comparável à do by-pass gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável.

É um procedimento que já e feito há mais de 20 anos, tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão e de doenças dos lipídeos (colesterol e triglicérides).

Atualmente vem crescendo muito o número de cirurgiões que acreditam nos resultados desta técnica, inclusive para controle do diabetes. Estima-se que em pouco tempo sera a cirurgia mais feita no Brasil e no mundo.

 

Pré-Operatório

 O preparo pré-operatório otimiza a segurança e os resultados da cirurgia bariátrica e metabólica. Solicita-se ao paciente que se esforce para perder um pouco de peso antes da cirurgia, pois alguns quilos a menos podem oferecer melhores condições à anestesia geral e à operação.

Nessa fase, também é obrigatório o preenchimento do documento Consentimento Informado, no qual o paciente reconhece estar devidamente informado sobre os benefícios e riscos da cirurgia.

No pré-operatório, o paciente deve realizar uma série de exames, como endoscopia digestiva, ultrassom abdominal e exames laboratoriais, além de passar em consulta com os profissionais obrigatórios: cirurgião, cardiologista, pneumologista, psiquiatra, psicólogo e nutricionista.

 

Pós-Operatório

O paciente deve fazer consultas e exames laboratoriais periódicos no pós-operatório, conforme o tipo de cirurgia e as rotinas estabelecidas pela equipe responsável. Em caso de comorbidades, elas devem ser acompanhadas por profissionais especialistas nessas doenças.

No pós-operatório, recomenda-se ao paciente atividade física e complemento vitamínico. E, nas operações abertas, recomenda-se ainda o uso da faixa abdominal.

Embora muito raramente, a cirurgia pode gerar complicações, como infecções, tromboembolismo (entupimento de vasos sanguíneos), deiscências (separações) de suturas, fístulas (desprendimento de grampos), obstrução intestinal, hérnia no local do corte, abscessos (infecções internas) e pneumonia. Além disso, sintomas gastrointestinais podem aparecer após a refeição. Os pacientes predispostos a esses efeitos colaterais devem observar certos cuidados, como reduzir o consumo de carboidratos, comer mais vezes ao dia – pequenas quantidades –, e evitar a ingestão de líquidos durante as refeições.

Pacientes submetidos à cirurgia de duodenal switch podem apresentar reações no pós-operatório, como desnutrição, fezes de forte odor e diarreias, pois essa é uma operação que privilegia a má absorção de alimentos

 

Por que fazer a cirurgia

O maior benefício da cirurgia bariátrica e metabólica, além da perda de peso é a remissão das doenças associadas à obesidade, como diabetes e hipertensão (entre outras), diminuição do risco de mortalidade, aumento da longevidade e melhoria na qualidade de vida.

Com o desenvolvimento das novas tecnologias, da videolaparoscopia e da associação de novas drogas anestésicas os riscos hoje de uma cirurgia bariátrica são menores que uma cesariana, menores que um parto normal e menores que uma histerectomia comparativamente falando.

Entretanto, apesar de baixos, riscos existem em qualquer procedimento cirúrgico e por essa razão, deve ser feita em hospital com estrutura adequada e por médicos habilitados e com experiência comprovada. Por isso orientamos aos pacientes que se informem antes sobre a experiência do profissional escolhido.

Ser membro titular da SBCBM é a garantia de que seu médico irá realizar procedimentos regulamentados pelo CFM e de que o mesmo possui experiência técnica comprovada por uma sociedade científica.

 

Opções de Tratamento

Devido ao fato de a grande maioria dos pacientes obesos mórbidos não conseguirem mudar seus hábitos alimentares, não praticarem atividade física regular, aliado às alterações nos mecanismos que controlam a distribuição da gordura e o gasto energético, os obesos tendem a recuperar o peso perdido, superando inclusive o peso inicial e se tornando ainda mais obesos. É por essa razão que os tratamento clinico a base de dietas, atividade física e uso medicamentos não conseguem manter perde peso a longo prazo, levando ao “efeito sanfona”. Os pacientes com obesidade mórbida devem portanto ser encarados como portadores de uma doença grave, que ameaça a vida, reduz a auto estima, qualidade e a expectativa de vida, e que requer abordagem eficiente para controle definitivo dessa doença que acomete milhões de pessoas mundialmente.

 Existem várias alternativas terapêuticas que, combinadas, conseguem significativas perdas de peso tais como dietas de baixas calorias, a psicoterapia, a terapia comportamental, o exercício físico, e drogas como a sibutramina e o orlistat (plenty, reductil e xenical) que incrementaram o arsenal terapêutico contra a obesidade.

Quando se trata de obesidade mórbida, essas medidas clinicas para controle do peso, são ineficazes a longo prazo. Tendo uma perde de apenas de máximo 10% do peso. É por isso que, para indivíduos com obesidade mórbida o tratamento cirúrgico é o único que promove acentuada e duradoura perda de peso, reduzindo as taxas de mortalidade, levando ao controle ou cura de uma série de doenças associadas à obesidade. A Cirurgia Bariátrica (nome utilizado para se definir a cirurgia para obesidade mórbida) é o único meio médico cientificamente comprovado para obtenção do controle do peso a longo prazo em indivíduos obesos mórbidos por reduzir a ingesta e a absorção dos alimentos de maneira definitiva..

 

Obesidade, Riscos e Comorbidades

 A obesidade em última análise representa fator de risco maior, seja risco para aparecimento de outras doenças, seja risco de morte propriamente dita. Estudos demonstram que proporcionalmente ao aumento do peso, também ocorre aumento dos níveis de gordura no sangue (colesterol e triglicérides), de glicose (diabetes) e elevação da pressão sangüínea(ipertensão arterial), aumento gordura no figado(esteatose hepatica), Etc.

Existem diversas doenças que têm freqüência muito aumentada nos obesos. Estas doenças (comorbidades) são as principais responsáveis pelo aumento das taxas de mortalidade, da diminuição da expectativa de vida e da qualidade de vida, e são o motivo principal da necessidade do controle do peso. Doenças como diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, coronariopatias como angina e infarto, doenças articulares, apnéia do sono, insuficiência respiratória e cardíaca, além de diversas formas de câncer, têm elevada prevalência entre os obesos e o controle dessas doenças necessariamente envolve a perda do excesso de peso.

Com relação a mortalidade associada a obesidade, um estudo com 12 anos de seguimento que envolveu 336.442 homens e 419.060 mulheres, encontrou taxas de mortalidade aumentada em 2 vezes para homens e mulheres que estavam 50% acima do peso ideal. A obesidade é um fator de risco para mortalidade e especialmente os jovens obesos tendem a morrer antes daqueles que se enquadram na média do peso ideal. A conferência de consenso de 1985 do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos delineou uma lista de comorbidades associadas a obesidade que inclui hipertensão, cardiomiopatia hipertrofica, hiperlipidemia, diabetes, colelitiase, apneia do sono, hipoventilação, artrite degenerativa e desajustes psico-sociais. Duas complicações da obesidade que podem levar a risco de vida são a coronariopatia e o diabetes. Com relação a coronariopatia, o “Estudo da Saúde das Enfermeiras” que foi um grande estudo prospectivo, envolvendo 115.886 mulheres aparentemente sadias, demonstrou que o ganho de peso após os 18 anos em mulheres é importante fator preditivo de risco para doença cardiovascular. Forte associação entre o IMC e doença cardiovascular ocorreu na comparação de mulheres que tinham um IMC entre 25 e 29 e apresentaram risco para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) de 1,8 com mulheres com um IMC > 29, as quais apresentaram risco para IAM de 3,3.

A associação entre a média de peso de grupos populacionais e a prevalência de diabetes tipo II é descrito em diversos artigos. O risco de desenvolver diabetes é aumentado em 2 vezes nos medianamente obesos, 5 vezes nos moderadamente obesos e 10 vezes naqueles com obesidade mórbida. A duração da obesidade também é fator determinante para o aparecimento da diabetes.

As taxas de mortalidade por câncer estão aumentadas em mulheres obesas nos tumores malignos de endométrio (5,4 vezes), vesícula (3,6 vezes), colo uterino (2,4 vezes ), ovário (1,6 vezes) e mama (1,5 vezes). Em homens obesos estão aumentados os tumores malignos colo-retais (1,7 vezes) e de próstata (1,3 vezes). Já com relação aos aspectos psico-sociais da obesidade, numerosos relatos dão conta da estigmatização e discriminação a que os obesos são submetidos em todos os locais.

 

Avaliação é essencial para determinar que pacientes devem fazer a cirurgia metabólica

A cirurgia metabólica teve sua eficácia reconhecida, em 2017, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), e ainda gera algumas dúvidas entre profissionais da saúde e pacientes. Uma das mais comuns é quem deve recorrer a ela. O assunto foi um dos temas abordados no Núcleo de Saúde Médica, no XX Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, promovido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

O procedimento realizado nas cirurgias bariátrica e metabólica é basicamente o mesmo. A diferenciação entre ambas surgiu recentemente, após a constatação de que a cirurgia bariátrica tem efeitos mais amplos do que se imaginava. “Nós víamos que nossos pacientes, com alguns dias de pós-operatório, tinham um controle bastante importante da diabetes tipo 2”, explica o cirurgião Luiz Vicente Berti, vice-presidente da SBCBM.

Logo, percebeu-se que o intestino tem uma função muito mais ampla do que se imaginava. “O intestino não é simplesmente um órgão de excreção”, esclarece Berti. Segundo ele, hoje ele é reconhecido como o maior órgão endócrino do corpo humano. “Quando nós, cirurgicamente, alteramos essa engenharia no nosso corpo, nós vimos que não só se controlava a obesidade, mas se controlava pressão, diabetes, gordura do fígado e uma série de outras doenças. Isso nos levou a ver que a cirurgia não era só bariátrica, peso, pressão. Ela era metabólica, ou seja, a gente conseguia controlar uma série de outras doenças”, explica.

Mas quem pode recorrer a ela? Segundo as normas da resolução número 2.172/2017, do CFM, podem recorrer à cirurgia pacientes com diabetes tipo 2, IMC entre 30 e 34,9, entre 30 e 70 anos, entre outros pré-requisitos. Mas embora exista um perfil pré-estabelecido, é essencial que o paciente procure por especialistas para avaliar sua situação específica.

É o que explica o endocrinologista Mario Carra, presidente da Abeso. “ Temos vários tipos de diabetes e é preciso saber se o diabético ainda produz os hormônios do diabetes, se o diabetes dele não é inflamatório”, exemplifica. “Por isso existe um critério de indicação da cirurgia”.

Após o procedimento, Mario Carra explica que os cuidados são muito similares aos dos pacientes da cirurgia bariátrica. “São duas doenças que não se curam, nem diabetes, nem obesidade. Elas têm que ser fiscalizadas sempre. As pessoas que se submetem a essa tratamento imaginam que a doença se encerrou ali. Mas isso não é verdade, eles vão ter que ficar se cuidando a vida toda”.

O médico Marcio Mancini, chefe do grupo de obesidade do Hospital das Clínicas da faculdade de medicina da USP, também ressalta a necessidade de um comprometimento permanente com o tratamento.

“As mudanças comportamentais e de estilo de vida fazem parte desde o tratamento cínico, porque o tratamento clínico não é só tomar remédio, normalmente o paciente deve passar pelo nutricionista, deve iniciar atividade física e o remédio é um complemento para ele ter uma adesão melhor no tratamento. No pós-cirúrgico a mesma coisa”, explica.

Segundo ele, o comprometimento do paciente é determinante para o sucesso dos procedimentos. “O paciente que evolui melhor é o que vem sendo acompanhado pelo endocrinologista, que resolveu que a melhor coisa para ele, naquele momento, é fazer a cirurgia bariátrica”, explica.

“Ele vai mais preparado, sabendo que ele vai tomar vitaminas o resto da vida, que ele está trocando um tipo de vigília por outro tipo de vigília”, afirma. “Os paciente que voltam a ganhar peso são aqueles pacientes que vão operar achando que a cirurgia é a solução de tudo”.

 Por isso, o trabalho de uma equipe multidisciplinar é essencial – e foi uma das prioridades da organização do evento.

 “Hoje, temos certeza de que a obesidade não tem cura, tem tratamento, e todos os profissionais que participam deste Congresso estão trocando as suas experiências, botando a ciência junto lado a lado da experiência”, ressalta Berti, que também faz parte da organização do XX Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.

 

Acompanhamento nutricional pós-operatório

Planejamento alimentar após a cirurgia bariátrica:

O Guia Alimentar utilizado em pacientes bariátricos é justamente a pirâmide bariátrica, proposta por Violet Moizé em 2013, que determina o uso de suplementos alimentares, ingestão de água e chás claros e atividade física como base de comportamento. Prioriza as proteínas tanto ricas em ferro como ricas em cálcio, como primeiro alimento a ser ingerido, seguido de vitaminas e minerais advindos de frutas e vegetais.

Consumo moderado no uso de carboidratos, se usar deve ser preferencialmente os integrais.

Devem ser evitado ao máximo são bebidas alcoólicas, gaseificadas, doces e gorduras em geral.

 

Evolução da consistência alimentar – Fases da Dieta:

Como a capacidade gástrica está reduzida, como na gastroplastia com derivação em Y Roux em torno de 50ml e na Manga Gástrica ou Sleeve em torno de 100ml, as dietas hipocalóricas são uma rotina. Porém estas dietas, se utilizadas por um tempo prolongado podem causar deficiências nutricionais se não forem bem conduzidas

 

1ª fase – DIETA LÍQUIDA:

Esta fase compreende as duas primeiras semanas após a cirurgia e caracteriza-se como uma fase de adaptação alimentar.

A alimentação é liquida e constituída de pequenos volumes (em torno de 50 ml por refeição a cada 30 minutos) e tem como principal objetivo o repouso gástrico, a adaptação aos pequenos volumes e a hidratação. Como consequência da alimentação liquida, a perda de peso chega a ser de 10% em média nos primeiros trinta dias, devendo-se introduzir o uso de complementos nutricionais específicos para evitar carências de vitaminas e de minerais.

O uso de suplementos nutricionais em pó devem ser iniciados desde os primeiros dias da dieta líquida.

A intolerância à lactose pode acontecer em alguns pacientes podendo gerar náuseas, vômitos e diarréia. Nestes casos a lactose deve ser excluída da dieta líquida

 

2ª fase- DIETA PASTOSA

Nesta fase ocorre a inclusão de alimentos na consistência de cremes e purês. O objetivo principal é manter o repouso gástrico e iniciar a transição para dieta branda, onde mastigação exaustiva deverá ocorrer. O tempo médio de duração é de 7 a 10 dias.

O consumo de líquidos deve ser sempre estimulado nos intervalos das refeições, em pequenos volumes.

O paciente deve ser orientado a sempre começar sua refeição pela fonte de proteína, bem como identificar possíveis intolerâncias alimentares, na medida que os diferentes alimentos são incluídos na dieta

 

3ª fase – DIETA BRANDA – alimentos cozidos:

Após a dieta líquida, evolui-se para uma fase com alimentos bem cozidos, que demandam muita mastigação.

Inicia-se uma etapa onde a seleção dos alimentos é de fundamental importância pois, considerando que as quantidades ingeridas diariamente continuam muito pequenas, deve-se dar preferência aos alimentos mais nutritivos escolhendo fontes diárias de proteínas e ferro como carnes moídas e desfiadas, cálcio (leite e derivados) e vitaminas (frutas e vegetais cozidos).

O paciente deverá receber um treinamento para reconhecer quais são os alimentos mais ricos nestes nutrientes de forma a ficar mais independente para escolher as principais fontes de minerais e vitaminas encontradas nas suas refeições diárias. Como a alimentação passa a ser mais consistente deve-se mastigar exaustivamente. A duração desta fase é em média de quinze dias

 

4ª fase – DIETA GERAL (normal)

Nesta fase a alimentação evolui gradativamente para uma consistência ideal para uma nutrição satisfatória. Geralmente ocorre a partir do 1º mês após a cirurgia quando, quase todos os alimentos começam a ser introduzidos na alimentação diária. O cuidado com a escolha dos alimentos nutritivos deve continuar, pois, as quantidades ingeridas diariamente continuam pequenas. Nesta fase o paciente pode ser capaz de selecionar os alimentos que lhe tragam mais conforto, satisfação e qualidade nutricional. Escolher carnes na forma de bifes, filés, assados, cozidos ou grelhados, leite e derivados com baixo teor de gordura, frutas em geral, vegetais folhosos crus ou refogados, grãos como feijões, lentilhas, ervilhas e cereais integrais, ou seja, uma alimentação completa.

A evolução nutricional deve ser lenta e progressiva, dependendo da tolerância individual podendo variar bastante de um paciente para outro. Normalmente os pacientes mais ansiosos, que não reaprenderam o processo de mastigação lenta, tendem a sentir desconforto e até vômitos dependendo do tipo de alimento utilizado. Estes demoram mais para evoluir para as consistências desejadas e consequentemente o valor proteico e calórico, e necessitam de mais atenção da equipe multiprofissional. O reaprendizado da mastigação e deglutição lentas são fatores determinantes para uma boa digestão, em especial no paciente bariátrico.

Caso o paciente persista com dificuldade de progressão da dieta, após as orientações do profissional da nutrição, uma avaliação mais aprofundada da função mastigatória deveria ser realizada. Nesse caso, o encaminhamento para o fonoaudiólogo seria importante, principalmente com os usuários de prótese dentária parcial ou total

 

Suplementação nutricional após a cirurgia bariátrica

Após a cirurgia bariátrica as deficiências nutricionais podem ocorrer pela menor ingestão de alimentos, devido à redução do estômago, e/ou pela diminuição da absorção dos nutrientes – as quais podem variar conforme o tipo de cirurgia.

A dieta individualizada e bem orientada é a maneira mais adequada de manter os nutrientes em em níveis desejáveis. No entanto, em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, a restrição do tamanho do estômago, o desvio intestinal e algumas intolerâncias alimentares justificam a utilização da suplementação nutricional. Portanto, a utilização de uma dosagens diárias adequadas de polivitamínicos/minerais é a forma de garantir esse aporte.

Essa reposição é realizada nos meses iniciais, na maioria dos casos, por suplementos em forma de pastilhas e/ou em pó solúveis devido à restrição inicial à comprimidos e cápsulas, existindo também a possibilidade de diluição do comprimido em liquidos; em geral, após 60-90 dias de cirurgia o uso de comprimidos e cápsulas é permitido. Esse suplemento deve conter 100% ou ao menos 2/3 das necessidades diárias, com a finalidade da prevenção das deficiências nutricionais. Através do acompanhamento de rotina com equipe multidisciplinar será avaliado a necessidade de uma suplementação específica de algum nutriente isolado, caso seja necessário.

De uma forma geral, as deficiências nutricionais mais comuns na cirurgia bariátrica são: proteína, ferro, zinco, cálcio, vitamina D e vitaminas do complexo B.

Os sinais e sintomas que geralmente podem ocorrer destas deficiências são: queda de cabelo, unhas quebradiças, anemia, fraqueza, cansaço, pele ressecada, “formigamento” das extremidades (braço/mãos e pernas/pés), e algumas vezes déficit de memória

Para manter um bom estado nutricional após a cirurgia bariátrica, deve-se dar atenção a alguns nutrientes:

  • Proteínas: As proteínas são necessárias para a formação dos tecidos corporais, enzimas, hormônios e transporte de substâncias pelo sangue. Sua deficiência está relacionada à grande perda de massa muscular, anemia, queda de imunidade e queda de cabelo. Em casos mais avançados, quando há falta de proteína no sangue, existe a presença de edema (inchaço) generalizado, porém em especial em pernas, e necessidade de reposição com urgência. Nas refeições, deve-se dar preferência aos alimentos fontes de proteína que estão presentes principalmente nas: carnes em geral, ovos, leites e derivados, soja, feijões, grão de bico. A deficiência de proteína muitas vezes pode ocorrer no pós operatório devido a dificuldade que alguns pacientes apresentam em consumir carnes em geral. Em pacientes vegetarianos que não seguem a suplementação a deficiência também é comum. A necessidade diária de proteína varia em torno de 60 a 120 g ao dia, sendo que a reposição é realizada individualmente conforme sexo e peso do paciente. Além da orientação nutricional para ingestão diária de proteína através da alimentação, é muito importante a suplementação, que deverá ser feita com suplementos protéicos sob a forma líquida ou em pó, indicados pelo nutricionista.
  • Ferro: Mineral necessário para a formação das hemácias (células vermelhas do sangue). Sua deficiência está associada à anemia. Alimentos como carnes, vegetais verdes escuros e feijões são fontes de ferro e devem fazer parte da alimentação diariamente. Na deficiência deve ser suplementado. Atenção especial à suplementação deve ser dada a mulheres em idade fértil, devido à perda menstrual.
  • Vitamina B12: no pós-operatório há uma produção mínima de uma substância chamada fator intrínseco no estômago, que é necessária para a absorção da vitamina B12, levando à diminuição da sua absorção. As manifestações clínicas podem ocorrer logo após os primeiros meses da cirurgia. No pós-operatório deve-se fazer uso de aplicação intramuscular de vitamina B12 ou reposição sublingual.
  • Tiamina (Vitamina B1): É uma vitamina necessária para o metabolismo dos carboidratos. Os alimentos que a possuem são carnes magras e grãos integrais. Os fatores de risco para sua deficiência são: a quantidade de perda de peso, a persistência de vômitos, a não aderência ao acompanhamento nutricional, e a presença de complicações pós-operatórias. Na deficiência deve ser suplementada.
  • Ácido fólico: Sua deficiência pode causar anemia megaloblástica. Em pacientes submetidos à cirurgia de desvio intestinal a deficiência tem sido relatada entre 6 – 65% dos pacientes. Alimentos fontes: carnes em geral, vegetais verde escuros e leguminosas- feijões. A suplementação de rotina normalmente é suficiente para cobrir sua necessidade.
  • Vitamina D: é uma vitamina que freqüentemente está deficiente em pacientes obesos, devido ao “sequestro” pelo tecido gorduroso. A principal fonte é a produção pelo próprio corpo a partir da exposição aos raios solares. Esta deve ser suplementada de rotina e em maiores quantidades em casos de deficiência.
  • Cálcio: Outro nutriente que também é consumido e absorvido em menor quantidade. Encontrado em alimentos como leites e derivados, folhas verdes escuras, gergelim e amaranto. Também necessita de suplementação na maioria dos casos, e nas mulheres deve ser de rotina.
  • Zinco: mineral necessário em diversas funções no organismo e sua deficiência está relacionada a queda de cabelo e queda da imunidade. Encontrado em carnes, grãos integrais, castanhas e sementes. Nos casos de deficiência deve ser suplementado.

Sequelas irreparáveis podem ser ocasionadas pelas deficiências nutricionais e devem ser evitadas com o uso de polivitamínico/mineral de forma preventiva por medicamentos orais ou injetáveis continuamente. Deve fazer parte do protocolo de atendimento de todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por algumas vezes desde o pré-operatório e dependendo do tipo de cirurgia por toda a vida do paciente


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